Complémentaire à la SECURITE SOCIALE FRANCAISE

<< EXPATRIES >>

CONTRAT D’ASSURANCE MALADIE COMPLEMENTAIRE AU REGIME AMO DE LA CAISSE NATIONALE DE SECURITE SOCIALE FRANCAISE

LEXIQUE

  • Adhérent-Assuré : Personne physique sur laquelle repose l’assurance.
  • ALD : Affections de Longue Durée.
  • ALC : Affections de Longue durée et Coûteuses.
  • CNOPS : Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale.
  • Assurance Maladie Obligatoire (AMO) : Régie par la loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base et ses textes d’application (AMO gérée par la CNOPS).
  • Assureur : Compagnie d’assurances et de réassurance .
  • Contrat d’assurance : Convention passée entre l’Assureur et le Souscripteur pour la couverture d’un risque et constatant leurs engagements réciproques.
  • Effet du Contrat : Date à partir de laquelle le risque est pris en charge par l’Assureur.
  • Exclusion : Evénement ou état d’une personne non couvert, étant exclu de la garantie.
  • Notice d’information : Document définissant les garanties et leurs modalités d’entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de sinistre.
  • Résiliation : Cessation anticipée d’un contrat d’assurance à la demande de l’une ou l’autre des parties ou de plein droit lorsqu’elle est prévue par la loi.
  • Sinistre : Survenance de l’évènement prévu par le contrat d’assurance.
  • Souscripteur : Personne morale qui contracte une assurance pour le compte d’autrui et qui de ce fait, s’engage envers l’Assureur pour le paiement de la prime.

TITRE I : CONDITIONS PARTICULIERES

  1. I – OBJET DE LA GARANTIE.

En cas de maladie ou d’accident, l’Assureur s’engage à rembourser ou à prendre en charge directement le ticket modérateur, soit la différence, aux taux et au plafond contractuels tels que définis ci-dessous, entre :

Les frais de soins de santé engagés par l’Adhérent-Assuré Et Le règlement effectué ou à effectuer par le régime de base de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO), géré par la Caisse Nationale de Sécurité Sociale Française

Le remboursement ou la prise en charge directe des prestations garanties s’effectue dans la limite de 80 % du Tarif National de Référence (TNR), au titre des :

  • Soins ambulatoires ;
  • Affections de Longue Durée (ALD) ;
  • Affections de Longue durée et Coûteuses (ALC) ;
  • Hospitalisations médicales ou chirurgicales au Maroc ;
  • Hospitalisations médicales ou chirurgicales à l’étranger ;
  • Cas particuliers définis au paragraphe II-C.

II – PRESTATIONS GARANTIES.

L’assurance maladie complémentaire couvre :

A-Soins ambulatoires :
Remboursemment au taux contractuel de la différence entre les frais engagés et le réglement effectuer par le régime de base de l’AMOgéré par la Caisse Nationale de sécurité Sociale Française,et notamment les actes ci-aprés:

1. Consultations et visites de médecins :

L’Adhérent-Assuré a droit au remboursement des frais de consultations et de visites de médecins effectuées le jour et la nuit y compris les jours fériés.

2. Actes médicaux et actes fournis par les auxiliaires médicaux :

les actes médicaux courants et ceux fournis par les auxiliaires médicaux donnent droit à remboursement.

3. Analyses et imagerie médicale :

Les analyses prescrites par ordonnance médicale et les examens d’imagerie donnent droit à remboursement.

4. Frais pharmaceutiques :

Le droit au remboursement complémentaire est acquis pour les génériques correspondant aux médicaments prescrits par ordonnance médicale et pris en charge par le régime de base de l’AMO géré par la CNOPS.

B-Les Affections de Longues Durée (ALD) ; les Affections de Longue durée et coûteuses (ALC):

Au titre des ALD et des ALC, l’assurance maladie complémentaire couvre les :

1. Consultations et visites de médecins :

l’Adhérent-Assuré a droit au remboursement des frais de consultations et de visites de médecins effectuées le jour et la nuit y compris les jours fériés.

2. Actes médicaux et actes fournis par les auxiliaires médicaux :

les actes médicaux courants et ceux fournis par les auxiliaires médicaux donnent droit à remboursement.

3. Analyses et imagerie médicale :

les analyses prescrites par ordonnance médicale et les examens d’imagerie donnent droit au remboursement complémentaire.

4. Frais pharmaceutiques :

le droit au remboursement complémentaire est acquis pour les génériques correspondant aux médicaments prescrits par ordonnance médicale et pris en charge par le régime de base.

Les ALD et les ALC qui feront l’objet d’extension par le régime de base de l’AMO, géré par la CNOPS, seront prises en charge en complément par l’Assureur.

C-Les Hospitalisations médicales ou chirurgicales au Maroc et à l’étranger:
D- Cas particuliers:
1. Optique.

Le plafond de remboursement est limité à 400,00 Dirhams en ce qui concerne les verres plus monture de lunettes ou lentilles, par personne et par période de 24 mois pour les adultes et 12 mois pour les enfants de moins de 16 ans .

Les délais précités ne sont pas applicables aux verres correcteurs en cas de changement de dioptrie.

2. Orthodontie (ODF)

Le plafond de remboursement du traitement ODF pour les enfants âgés de moins de 16 ans est limité à 1.200,00 Dirhams par semestre, par enfant et dans la limite de 6 semestres.

3. S C A N E R.

Le plafond de remboursement est limité à 500,00 Dirhams par personne, par maladie et par an.

4. Imagerie par Résonance Magnétique (IRM).

Le plafond de remboursement est limité à 2000,00 Dirhams par personne, par maladie et par an.

5. Maternité.

En cas d’accouchement normal et sur présentation de l’acte de naissance du nouveau-né, l’Assureur verse à l’Adhérent-Assuré un montant forfaitaire de 1000,00 Dirhams. Ce montant est porté à 2000,00 Dirhams en cas de naissance gémellaire, et.

Le forfait de maternité exclut le remboursement de tous autres frais imputables à l’accouchement.

En cas de décès du nouveau-né avant son inscription au registre de l’état civil, le forfait de maternité est réglé sur présentation des pièces justificatives.

6. Césarienne.

Le plafond de remboursement est limité à 2000,00 Dirhams par accouchement.

Le remboursement des frais imputables à l’opération césarienne exclut le versement du forfait de maternité.

7. Rééducation.

Le plafond de remboursement est limité à 2000,00 Dirhams par personne, par maladie et par an.

8. Prothèse auditive.

Le plafond de remboursement est limité à 3000,00 Dirhams par personne, par unité et par an.

9. Appareils orthopédiques et de prothèses.

En cas d’achat, de renouvellement, de transformation ou de réparation, le remboursement s’effectue dans la limite de 2000,00 Dirhams par personne et par an.

III – TAUX ET PLAFOND DE REMBOURSEMENT.

A.Taux de remboursement:

Le taux de remboursement est fixé à 80 % du ticket modérateur défini au paragraphe I, à concurrence de 250.000,00 Dirhams et 90 % du ticket modérateur au-delà jusqu’à 1000.000,00 de Dirhams.

B.Plafond général de remboursement.

Le plafond général de remboursement est fixé à 1.000.000,00 de Dirhams par personne, par maladie et par an, sauf les cas de greffes d’organes qui demeurent plafonnés à 250.000,00 Dirhams

IV – BENEFICIAIRES.

  • L’Adhérent-Assuré ;
  • Le (s) conjoint (s) de l’Adhérent-Assuré ;
  • Les enfants de l’Adhérent-Assuré tant qu’ils n’ont pas atteint l’âge de 21 ans ou de 26 ans s’ils poursuivent leurs études ;
  • Les enfants handicapés de l’Adhérent-Assuré.

L’âge limite de la garantie est fixé à : 70 ans.

V – EXCLUSIONS.

Sont exclues du champ des prestations garanties, les interventions de chirurgie esthétique, les cures thermales, l’acupuncture, la mésothérapie, la thalassothérapie, l’homéopathie et les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce.

VI – REGLEMENT DES PRESTATIONS ET CORRESPONDANCE.

Le règlement des prestations est effectué par l’Assureur à l’Adhérent-Assuré, par virement bancaire ; et ce dans un délai maximum de dix (10) jours, qui commence à courir à compter du lendemain de la date de réception du dossier complet admis au remboursement.

L’Assureur adresse toutes les correspondances établies en période de garantie à l’Adhérent-Assuré,par voie postale.

VII – SYSTEME TIERS PAYANT.

En cas d’hospitalisation médicale ou chirurgicale, les prises en charge sont délivrées dans les vingt quatre (24) heures qui suivent la réception de la demande, accompagnée des pièces constitutives du dossier :

  • Le devis de l’établissement hospitalier ;
  • La copie de la prise en charge délivrée par le régime de base ;
  • L’ordonnance médicale ou, éventuellement, le pli confidentiel du médecin traitant, précisant la nature de la maladie.

VIII – ACCEPTATION DE LA CLAUSE D’ARBITRAGE.

Le Souscripteur et l’Assureur acceptent la clause d’arbitrage prévue à l’article 12 des conditions générales et s’engagent à s’en référer, en cas de litige.

IX – PRIME D’ASSURANCE

La Prime annuelle (H.T) est fixée à 1200,00 Dirhams par Adhérent-Assuré, quelque soit sa situation familiale.

X – EXTENSION

Par dérogation à l’article 14 des conditions générales, sont pris en charge, les frais de soins de santé engagés par l’Adhérent-Assuré postérieurement à la date d’effet de l’adhésion, au titre de maladies ou d’accidents garantis par le présent contrat et survenus antérieurement à ladite date.

XI – MENTION PARTICULIERE.

Au titre du présent contrat, il est précisé que les conditions particulières complètent les conditions générales.

L’Assureur prend acte de ces déclarations et s’engage à prendre en charge, en faveur du Souscripteur, la garantie stipulée par la convention ci-dessus.

le souscripteur La S G D A Wafa Assurance